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基本案情

2019年9月，康某作為投保人，劉某作為被保險(xiǎn)人在某保險(xiǎn)公司投保了“某康惠健康重大疾病保險(xiǎn)”。后劉某經(jīng)醫(yī)院治療診斷為重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。康某、劉某向某保險(xiǎn)公司提交輕癥疾病保險(xiǎn)金及豁免保險(xiǎn)費(fèi)的理賠申請(qǐng)，某保險(xiǎn)公司于2024年5月向康某、劉某出具《不予受理通知書(shū)》，以無(wú)可立險(xiǎn)種或責(zé)任為由拒絕理賠。康某、劉某認(rèn)為劉某所患疾病屬于保險(xiǎn)合同約定的輕癥疾病“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”。后康某、劉某訴至法院，請(qǐng)求判令某保險(xiǎn)公司支付輕癥疾病保險(xiǎn)金、豁免自2024年4月16日起后續(xù)的全部保險(xiǎn)費(fèi)用等共計(jì)88800元。

裁判結(jié)果

法院生效裁判認(rèn)為，根據(jù)《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》（2011年修訂版），主要根據(jù)病史、體征和多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)結(jié)果作為阻塞性睡眠呼吸暫停通氣綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)AHI（呼吸暫停低通氣指數(shù)）和夜間SaO2（血氧飽和度）區(qū)分病情的輕、中、重度，其中以AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，夜間SaO2作為參考。案涉保險(xiǎn)條款附件一約定的“夜間血氧飽和度平均值持續(xù)小于85%”并不屬于診斷阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征嚴(yán)重程度的通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，而是保險(xiǎn)公司附加的限制其承擔(dān)責(zé)任的條款。根據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十二條規(guī)定“保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。”及該法第二十三條規(guī)定“保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。”劉某接受多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)后被診斷為“重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，低通氣事件為主，重度夜間低血氧癥”。某保險(xiǎn)公司以其夜間血氧飽和度平均值未達(dá)到持續(xù)小于85％不予賠付，違背一般醫(yī)學(xué)對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，亦與《健康保險(xiǎn)管理辦法》的上述規(guī)定不符。因此，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按照基本保險(xiǎn)金額的30％向劉某給付輕癥疾病保險(xiǎn)金3萬(wàn)元，并豁免自輕癥疾病確診之日以后的各期保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效。

典型意義

保險(xiǎn)合同約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件的發(fā)展趨勢(shì)。保險(xiǎn)公司不得在保險(xiǎn)條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。保險(xiǎn)公司在通行醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)之外另行設(shè)置疾病診斷條件限制保險(xiǎn)范圍的，應(yīng)認(rèn)定為免責(zé)條款，應(yīng)由保險(xiǎn)公司依法進(jìn)行提示和明確說(shuō)明，否則對(duì)投保人不發(fā)生法律效力。

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條 訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。

對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。

初審：張立蘊(yùn)

復(fù)審：韓鐵英

終審：曹夢(mèng)南